Rendhagyó kezdésű előadást szeretnék tartani, mert azt hiszem, érdekes lenne tennünk egy kis időutazást. Néha nekünk, informatikusoknak is érdekes visszagondolni, hogy mi volt évekkel ezelőtt. Hihetetlenül gyorsan fejlődik ez a világ.
    Kissé menjünk tehát vissza az időben. 1995-ben az informatika még nagyon misztikus dolog volt. Ha volt egy-két informatikus a kórházban, akkor azokat mindenki hihetetlenül tisztelte. Ez nagyon szép úttörő-korszak volt egyébként, és csodálatos dolgok is születtek. Ekkor különböző szigetrendszereket csináltunk, és még ezt a Commodor 64 nevezetű informatikai csúcsot is megpróbáltuk olyanokra kényszeríteni, amit a tervezői meg sem álmodtak. Tehát ebben a volt keleti blokkban olyan elképesztő dolgokat művelt ez a gép, ami senkinek korábban soha nem jutott eszébe.
    Először bevezettük a labort, a laborban volt valamilyen rendszer, valaki azt megírta, utána jött a gazdasági részleg, ott is próbáltunk mindenféle könyvelést, raktár-nyilvántartást csinálni. 1996-tól jöttek az úgynevezett integrált megoldások. Megkockáztatom: nagyon kevés ember értette, hogy ez egyáltalán mire jó. Ez volt az az időszak, amikor a hozzánk hasonló informatikai cégeknek még azt a kérdést kellett megválaszolniuk, hogy van-e értelme ennek az egésznek. Kell ez az informatika nekünk? Mire jó ez? Itt betegek jönnek, gyógyítjuk, van gyógyszer, orvosság, minden, az informatikának itt körülbelül semmi értelme nincs – ilyen volt egy durvább megfogalmazás. A kevésbé durva megfogalmazás szerint ez egy úri passzió, de azért végül is csináljuk…
    Voltak, akik már ebben az időszakban úgy látták, hogy ezzel érdemes valamit kezdeni. Elindultak az első integrált rendszerek. 1999-től már működő regionális rendszer volt ebben az országban, még ha kevesen tudták is. Ezt egyébként éppen mi „követtük el” Vas megyében, ahol az összes Vas megyei kórház a szombathelyi kórházzal össze volt kötve, és a betegadatok ide-oda tudtak menni. Tehát a beteg bárhol jelent meg, egy másik kórházban történő megjelenése során meg lehetett kapni az ezzel kapcsolatos kórtörténeti adatokat. 2000-től már az a kérdés merült fel, hogy van már integrált gazdasági rendszerünk is, van integrált medikai rendszerünk, de most már jó lenne, ha ezek egyáltalán „szóba állnának” egymással. Akkor jött a gyógyszertár problematikája: a gyógyszertár most medikai rendszer vagy gazdasági rendszer, vagy a kettő között van valahol; kivel, milyen módon kellene kommunikálni? Ezek a kérdések kerültek a felszínre. 2004-től, illetve 2005-től már várható teljesen új web-es technológiák megjelenése.
    Próbáljunk meg most egy kicsit elgondolkozni azon, hogy az orvosok mit várnak az informatikától egyáltalán. Mit hallok én, vagy mit hallanak a kollégáim? Az egyik jellemző dolog, hogy azt mondják: ez egy stabil, megbízható rendszer legyen, nekem ne kelljen azzal foglalkozni, elindul-e vagy nem, működik-e vagy nem. A másik általános megfogalmazás: minden mindennel kommunikáljon. A harmadik, hogy használjon valami standard felületet, tehát ha én az egyik programot használom, utána meg a másik funkciót, akkor ne kelljen teljesen mást csinálni. A negyedik dolog az, ami az elején igazából nem volt érdekes, de a későbbi időszakban már komoly igényként merült fel, hogy tényleg az férhessen ahhoz az adathoz, akinek joga van hozzá. Ezt a betegjogi törvény, adatvédelmi törvény stb. kötelezővé is tették. Az is fontos, hogy ha már kommunikálunk, meg adatokat küldünk egyik helyről a másikra, akkor azt lehetőleg bárki ne tudja elolvasni. Végül az utolsó általános kívánalom: növelje a hatékonyságot. Ezt próbálom most önöknek elmondani, hogy szerintem, miért növeli egy ilyen rendszer a hatékonyságot.
    A statisztika szerint amikor egy hagyományos papíralapú rendszert használó kórházba, egészségügyi intézménybe bejön a beteg, átlagban hatszor felírják valamire (papír, adatlap, vizsgálatkérő stb.), hogy neve, született, anyja neve, TAJ szám, amely adatok kellenek az azonosításhoz. Az informatikai rendszerek általában hihetetlenül támogatják azt, hogy az ismétlődő adatokat ne kelljen még egyszer beírni, és ez nem csak a névre vonatkozik. Vegyünk egy másik példát. Sajnos a betegek nagyobb része ugyanazzal a betegséggel küzd évek hosszú során keresztül. Jár be a kórházba, ismétlődően ugyanazzal a diagnózissal, ugyanazokkal a tünetekkel, próbálja őt kezelni a kórház. Egy ambuláns kezelőlapon vagy egy zárójelentésen például egy kórtörténet rendkívüli módon hasonló. Ezeket egy jó informatikai rendszer automatikusan átemeli, nem kell még egyszer begépelni.
    Nagyon érdekes kérdés, sokszor vitatkoztunk erről az ügyfelekkel, hogy igazából milyen adatokra van szükség a múltból. Az alapállítás az, hogy mindenre, de kétséges, hogy tényleg mindenre szükség van-e. Ez egy másik kérdés, hogy milyen adatokra van valójában gyakorlatilag szükség.
Mi elvégeztünk egy felmérést a kórházainkban arra vonatkozóan, hogy a régi adatokat (hiszen van olyan kórház, ahol 10 éves öreg adatok is vannak) milyen gyakorisággal nézik meg. Kiderült: az egy évnél régebbi adatokat az esetek kevesebb, mint 1 %-ában nézik meg. Igazából az 5 évnél régebbi adatoknál ez már hibahatár, tehát elenyésző, amit megnéznek, és ennek biztosan orvos-szakmai okai is vannak. Végig lehet tehát majd gondolni, hogy meddig érdemes tárolni.
    Rendelésmechanizmus. Ha én fogadtam egy beteget, és szerettem volna kérni neki egy labor-vizsgálatot, akkor mit csináltam régen: fogtam egy szép nagy labor-kérőlapot, és azon megrendeltem a vizsgálatokat. Ezt hozzácsapta a mintához, elment, elvégezték a vizsgálatot, visszajött papíron, és utána ezzel valamit kezdtem. Ez egy informatikai rendszernél már úgy működik, hogy leadom a rendelést az elektronikus rendszerben, elektronikusan elmegy a laborrendszerhez. A laborrendszer felprogramozza az automatákat, az automaták lemérik az eredményt. Mindez visszamegy a laborrendszerbe, ott validálja az orvos. Ha validált, akkor automatikusan visszajön az én belgyógyászati osztályomra, és ott automatikusan beszerkesztődik a dokumentumaimba. (Kórlap, zárójelentés, ha arról van szó, ambuláns kezelőlap.) Mindez hihetetlenül csökkenti a hibázás lehetőségét, különösen, ha ez még egy vonalkódos mintaazonosítóval is rendelkezik, és rendkívüli módon felgyorsítja a rendszert.
    A kódolás nagyon fontos dolog a pénzügyi elszámolásokban is. Egy ilyen rendszer már észre veszi például, hogy ha egy-egy beteg esetében elszámolási tévedés történt. Ezeket az OEP mindig észre veszi, és visszaküldi a hibás anyagot, de egy jó informatikai rendszer még az elején kiszűri, és már lehetőleg úgy tudjuk elküldeni az adatainkat, hogy abból minél több pénz jöjjön ki, és minél kevesebb hiba.
    A szakmai ismeretek elérésének elektronikus támogatása most már egyre több rendszerben megtalálható. Például a rendszer nemcsak úgynevezett adminisztrációs folyamatokat lát el, hanem orvos-szakmai adatokat is tartalmaz. Ilyen a Medimedia adatbázisa vagy bármilyen gyógyszer-adatbázis, amit egyébként az orvosok amúgy is használnak nyomtatott formában, mindenki ismeri ezt a zöld-sárga kompendiumnak hívott könyvet. Ezek az adatok rendelkezésre állnak már egy informatikai rendszerben, és hihetetlenül gyorsan lehet azokat megtalálni. Szerintem nagyon látványos példát jelentenek az interakciók: ha van egy bizonyos gyógyszer, és egy másik gyógyszert fel akarok hozzá írni, akkor elektronikusan azonnal szól a rendszer, ha a két gyógyszer együtt nem írható fel.
    Újítás az informatikai piacon: ezek az informatikai rendszerek ma képesek arra, bár még csak korlátozottan, hogy felismerjék effektív az emberi hangot. Tehát, amit én itt beszélek ebbe a mikrofonba, abból egy digitális jelet csinálnak, és szépen begépelik elektronikus adminisztrátorként, titkárnőként nagyon jó hatékonysággal. 96-97 %-os felismeréssel tökéletesen és nagyon jó sebességgel dolgoznak.
    Nem közvetlenül érezhető ugyan, de az elvégzett vizsgálatok száma csökken az integrált rendszert használó kórházakban. Mégpedig azért, mert vannak olyan elvégzett vizsgálatok, amelyekről egy nem integrált rendszert használó intézményben (szigetrendszer vagy papíralapú rendszer esetén) egyszerűen nem szereznek tudomást az eredményről az orvosok, ezért a biztonság kedvéért még egyszer elvégeztetik azokat.     Az informatikai rendszer bevezetésével a tapasztalatok szerint körülbelül 20-70 százalékkal csökkent az adminisztrációs idő. Ismerünk olyan szakrendelőket, ahol a több szakrendelőt kiszolgáló adminisztrációs csapat létszáma ezáltal felére csökkent.
    Mivel nagyon rövid az idő, nem részletezném a gazdasági tevékenység informatikai vonatkozásait. Ismerjük a raktárkészletek, engedélyeztetési folyamatok stb. hagyományos adminisztrációját. Láttunk már olyan engedélyezési lapot, amin, mondjuk, tizenegy aláírási hely volt, és addig nem lehetett a pénzt kifizetni, amíg mind a tizenegy aláírás rá nem került. Az ilyen hihetetlenül lassú folyamatot az informatikai rendszerrel nagyon hatékonyan lehet felgyorsítani. A regionális rendszereknek, amiket az EU is használ, az a lényegük, hogy a szükséges információk a betegekről átmenjenek, ezért az egész ellátásnak a rengeteg hatékonysági eleme javul.
    Egy informatikai rendszer működésének milyensége nem csak az informatikai rendszeren múlik. Rendkívül sok múlik önökön mint vevőkön, és hihetetlenül sok múlik a szállítón is. Nagyon rosszul lehet csinálni tökéletes rendszereket, és aránylag közepes rendszerekből is nagyon szép eredményt lehet kihozni.

    Előadásom címe a „Teleradiológia”, de igazából az egészségügy lehetőségeiről szól nagyon sok tekintetben. Témája valami új módszer, új ellátási forma, új szervezési forma, új jogi forma, amiben majd kell gondolkodnunk.
    Nézzük meg először, hogy melyek azok az elméleti alapok, melyek lehetővé teszik, hogy erről a kérdéskörről beszélni tudunk. A XX. század is egyfajta technikai forradalomnak tekinthető, és ez az egészségügyben is megtörtént. Nagyon sok, nem éppen kellemes esemény is történt, ami ezt segítette. Egyrészt megjelentek új betegségek, de ha jól meggondoljuk, akkor itt sem elsősorban ez hatott, hanem az elég sok helyi, és nem annyira helyi háború – mivel ezek szokták előrevinni a technika fejlődését. Ha valakinek volt alkalma a telemedicina használatát megismerni az első öbölháború folyamán, vagy hallani arról, hogy ott mik történtek, akkor nyugodtan mondhatjuk, hogy fantasztikus mértékben lendített az egészségügyi ellátás szemléletén, eszközrendszerén, formáin, módszerein, ami talán már lassan begyűrözik hozzánk is. Ha radiológiáról beszélünk, a XX. század abban is hozott változást. Igen hosszú ideig Röntgen módszere volt az egyetlen, amelyet alkalmaztak. Mi nagyon ragaszkodunk a tradíciókhoz, sok olyan röntgen-készüléket lehet látni az egészségügyi ellátó helyeken, amik ezt a tradicionális kötődésünket jól mutatják. Hogy a diagnosztizálás eredménye, hatékonysága változzon, ahhoz létrejöttek azok a technikai eszközök, amelyek révén a különböző testrészekről való röntgen- vagy belső képek megjeleníthetők. Ennek is vannak kényszerpályái. Talán tudja, itt rugalmasan alkalmazkodott az OEP-elszámolás is ahhoz, hogy a Debreceni Egyetemen volt az első PET-készülék, és az testtájékonként tud elszámolni. Nem azért, mert ez az ésszerű módja a dolognak, hanem mert akkor a sugárdózis, a kezelés, a fényképezés módszere ezt tette lehetővé. Ma már tudjuk, hogy olyan PET-berendezések vannak – és most talán majd rövidesen Budapesten, Magyarország szerte is lesznek –, amelyek ezeket a megkötéseket nem fogják igényelni. Hogy az OEP hány év után fog erre átállni, az már más kérdés.
    A hatékonyabb képfeldolgozó alkalmazói rendszerek azért érdekesek, azért kiemelendők, mert ez megint egy olyan technika, amely tulajdonképpen az egészségügytől függetlenül fejlődött, de az egészségügyben kiválóan hasznosítható, és ma már rendelkezésre is állnak ezek az eszközök. A telekommunikáció fejlődése szintén ilyen terület. A telemedicinának nagyon hosszú ideig az volt a gátja, hogy azt mondtuk: nem lehet az adatátvitelt biztosítani, nem lehet olyan tömegű adatokat átvinni. Ma már – nyugodtan mondhatjuk – lehet, csak akarni kell, és meg kell szervezni a feltételeit. Ma már Magyarországon is létrejött a technikai feltételrendszer, a telemedicina technikai feltételrendszere. Mi ennek a tartalma? Az, hogy a diagnosztizálás helyétől és idejétől függetlenül történik egy sokkal hatékonyabb diagnosztizálás vagy leletezés. Mik ennek az eszközei? Most itt megint a teleradiológiáról beszélek, de nyugodtan mehetnénk tovább a labortechnikára, vagy akár a sebészetre is. Megvannak azok a berendezések, amelyek már azonnal digitális képeket hoznak létre, ami, egy sokkal szélesebb körű felhasználást, feldolgozást tesz lehetővé. Van az úgynevezett prímér digitalizáció, ami tulajdonképpen egy analóg képet változtat azonnal, már a felhasználás szintjén digitálissá, és a szekunder digitalizáció, amiről ma elsősorban kell beszélnünk, bár ennek nagy része ma is megvan az egyes röntgen-diagnosztikai laborokban, amikor egy analóg képet, egy analóg módon tárolt képet másodlagosan digitalizálunk. Hogy a digitalizálás miért szükséges? Azért, hogy egyrészt a tárolása, az előhívása, másrészt a feldolgozása során sokkal több lehetőségünk legyen, mint eddig a csak vizuálisan értékelhető képekkel volt.
    A radiológiát példaként véve megint, szíveskedjenek továbbgondolni, mik az új lehetőségek. Van az úgynevezett utolsó képmemória, egy olyan technikai eszköz, amit arra lehet használni, hogy a megelőző vizsgálat eredményével lehet összevetni az az új eredményeket, változásokat. Sokkal nagyobb az érzékenysége is ezeknek a berendezéseknek. Itt utalnék egyébként erre a debreceni PET-gépre is, amire korábban hivatkoztam: ma már sokkal kisebb sugárdózissal sokkal pontosabb felvételeket lehet készíteni.
    A postprocessing, tehát az utólagos processzálás, hozzányúlás lehetősége a digitális képeknél megadja azt a lehetőséget, hogy ami régen elrontott kép volt, azt javítani lehet. Biztosan jártak önök is már „a pult túloldalán”, amikor oda kellett feküdni egy röntgen-gépre, amin mondjuk nem volt lepedő sem, jó hideg a lap, és ezt kétszer kellett megtenni, mert nem sikerült a kép. Ezeknek a problémáknak egy jelentős részét technikai eszközökkel javítani lehet.
    Az esélyegyenlőség kiemelt fogalom az EU-direktívák között, és remélem, hogy ez egyre inkább elfogadott fogalom Magyarországon is. Az eszközök elérhetősége és a diagnosztizálás szakmai tartalma nincs helyhez és időhöz kötve. A kutatást segíti ez az eszközbázis, mert elrakhatók a képek, feldolgozhatók később is. Megoldja a radiológia területén is – de itt nukleáris medicinától kezdve elég sok egyéb területet lehet mondani – a folyamatos ellátás és gyakorlati orvos-oktatás, orvosképzés lehetőségét, mert az esélyegyenlőség az ellátásban azt is igényli, hogy azonos elváltozásokból azonos diagnózisra jussanak az orvosok.
    A diagnosztizálás telemedicina-rendszerrel sokkal kisebb létszámmal, sokkal kevesebb eszközzel folyamatosan, tehát 24 órában, 7 napon keresztül rendelkezésre áll. Egyértelműen látható, hogy ezekkel az eszközökkel nemcsak mikro, hanem makroszinten is csökkennek a költségek.
    Mi akadályozza az ilyen típusú új technológiák elterjedését? Egyrészt – mint ez az előző előadásból is kiderült – a nem megfelelő törvényi szabályozás, másrészt annak a tudatnak a hiánya nálunk, hogy ami nincs törvényileg szabályozva, az szabad. Itt az ÁNTSZ példája hangzott el: „még ez nincs szabályozva, tegyük el későbbre”. További gátló tényezők a műszerezettséggel összefüggő problémák, tehát sok esetben a műszerpark heterogenitása, újdonság-ereje, használhatósága teljesen független az őt körbe vevő ellátási felkészültségtől. Ezeken is lehetne, kellene segíteni.
    A sürgősségi ellátás diagnosztikai hátterének kialakítása is jelentősen javítható egy ilyen eszközrendszerrel. A teleradiológiának a meglévő gyakorlatba való beépítése egy jelentős tudati feladat, mert nincsenek hozzászokva sem a diagnosztikában, sem a klinikumban dolgozó orvosok a használatához. Meg kell ismertetni, meg kell szerettetni, végig kell menni ezen az úton. Egy másik gond – amelynél szerintem nem a pénz és a technika, hanem a tudat meg az igény hiányzik –, hogy nincs egy teljes betegkövető adatbázis, mert ez ma nem feltétlenül szükséges ahhoz, hogy valaki valóban jól tudjon beteget ellátni. A teleradiológiában sincsenek meghatározva az egyértelmű fejlesztési igények, a preferenciák és a prioritások. Ez a szakma feladata lenne. A teleradiológiában – úgy gondolom – jelentős lépés már, hogy a szakmai kollégium és annak elnöke írásba foglalta, hogy ő számukra nagyon fontos irány a teleradiológiai rendszerek bevezetése, és ennek felvállalják a munkáit és a következményeit is. Tehát ha elindul egy ilyen projekt, amire most talán van remény, akkor majd meglátjuk, hogy ki mennyire áll mögé, de úgy vélem, egy projekt vezetésénél arra is fel kell készülni, hogy van, lesz egyfajta ellenállás.
    A dokumentált előnyök hiányát emelném még ki. Azokat is valóban egységes rendszerbe kellene foglalni, a szakmának elfogadni, hogy mik az előnyök és mik az esetleges hátrányok, amelyeket ki kell védeni. A finanszírozási problémákat, én azt gondolom, minden ilyen témánál fölvethetjük, erről külön nem beszélnék.
    Ha megint radiológián keresztül vizsgáljuk a témát, akkor mik a megoldandó feladatok egy ilyen rendszer kialakításánál? A képalkotó diagnosztikai berendezések többsége elavult. Erre már volt nagy radiológiai program, ami úgy-ahogy végigment, van, ahol előrelépés is történt. A berendezések területi szakmai elosztása esetleges. Nemcsak abból a szempontból, hogy ki nyert, és kinél van, hanem egy diagnosztikai központ megléte és a mögötte lévő klinikum megléte összefüggő dolog, sőt más diagnosztikai szakmákkal is egységessé kellene válnia. Ugyanígy alpvető kérdés a topológiai elrendezés. Tehát a sürgősségi ellátás sem csak azon múlik, hogy mit tudunk biztosítani az adott helyen, hanem azon is, hogy mennyi idő alatt érhető el. Az akkreditációs rendszer hiánya nagyon lényeges probléma. Ma pontosan nem tudjuk meghatározni, hogy milyen diagnosztikai eljárást milyen diagnosztikai eszközön végezve milyen biztonsággal várható el a helyes diagnosztizálás. A szakmában, de ez tulajdonképpen máshol is igaz, kevés a szakorvos, és ezért nincs állandó ügyelet az intézményekben, amit egy ilyen teleradiológiai rendszer feloldhatna, mert itt már a szakápolók, asszisztensek szintjén is lehetne ezt a szolgáltatást végezni. Egy másik kérdés az, hogy a radiológián belül is önálló szakterületek alakultak ki, amelyek szakmai rendezése nem történt meg. Vannak határvillongások, hogy például a PET az a radiológia vagy a nukleáris medicina része. A példákat most ebből hozom, mert ebből készültem föl, de gondolom tudnánk még más területekről is példákat mondani. Ezek megint olyan kérdések, amelyeket először a szakmának önmagával kellene rendeznie. Nagyon nagy probléma, hogy mivel radiológus szakember-hiány van, a kis létszámú radiológus szakorvos eszközzel való ellátottsága és abban való felkészültsége esetleges, nem biztosítható mindenhol a kezdő, tehát az újonnan belépő szakemberek megfelelő szintű képzése, a tapasztalatok átadása.
    Teleradiológiai szolgáltató rendszerünk túlnyúlhat a határon is. Határozott érdeklődések vannak iránta még Ausztriában is.
    Befejezésként arra hívnám fel a figyelmet, hogy a magyar egészségügy óriási lehetőség előtt áll, hogy erre az érdeklődésre építve, ezt kihasználva eladhatja még külföldre is azt a szakmai tudást, ami itt megvan – a legkisebb költséggel, a legjobb áron.

Az intézmény-korszerűsítés kérdéskörében megpróbálom összefoglalni, hogy valójában a mai nagyon szűk jogszabályi háttér mire is enged lehetőséget akár az önkormányzat, minisztérium, mint fenntartó, akár egy egészségügyi szolgáltató oldaláról. Azt gondolom, hogy az intézményműködés korszerűsítéséről szólva mind a két oldalról gondolkodnunk kell.
    Azt gondolom, már elindult az a folyamat is, hogy megpróbálják maguk az egészségügyi közszolgáltatásért felelős szervek, tehát maguk az egészségügyi közszolgáltatók átalakítani, korszerűsíteni a saját intézményeiket, de vannak jelei, hogy maga az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény is próbál egy kicsit változtatni a struktúráján. Ha az egészségügyi közszolgáltató gondolkodik ebben, akkor alapvetően két jogi lehetősége van. Az egyik, hogy saját maga átalakítja az intézményrendszerét, a jelenlegi jogszabályok mellett erre még lehetőség van. A másik, hogy megpróbálja szerződéses kapcsolatrendszerrel elláttatni ezt a feladatot, úgynevezett ellátási szerződést próbál kötni. Ha az egészségügyi közszolgáltatást nyújtó gondolkodik ebben a kérdéskörben, valójában külső vagy úgymond belső saját dolgozói szolgáltatókat vonhat be a feladat ellátásába. Azt hiszem, ha klasszikus értelemben beszélünk a működés, a struktúra korszerűsítéséről, akkor igazából ez a külső szolgáltató bevonását jelentené. Amikor úgy próbálok pénzügyi forrást bevonni a saját rendszerembe, úgy próbálok magasabb szintű eljárást adni, hogy egy külső szolgáltató hozza be a tőkéjét, és tudok egy diagnosztikát, tudok egy CTM-et fejleszteni. De valójában nem a klasszikus korszerűsítést jelenti, amikor a saját dolgozóimat vonom be, „külső szolgáltatói lepelben”, amikor velük kötök ilyen szerződést. Ők is külső szolgáltatók, de valójában a korszerűsítés vonatkozásában ez igazából fejlesztést, tőkét nem igazán hoz be. Egyet hozhat be: megpróbálom a hiányzó területeket, a folyamatos ellátás biztosítani, vagy megpróbálom az érintettek jövedelem helyzetét igazából egy kicsit javítani.
    Ha megnézzük, hogy az egészségügyi szolgáltató esetében, ha ő akarja ezt az intézmény-korszerűsítést elvégezni, milyen jogszabályi háttér van, azt kell mondanom, hogy visszaálltunk a két kórháztörvény előtti állapotra. Tehát jelenleg nincs speciális szabályunk. Az általános szabályokat mindannyian nagyon jól ismerjük. Az önkormányzati törvénytől az államháztartási jogszabályig, az ágazati törvényig, egészen az önkormányzati vagyonrendeletig fogunk találni szabályokat, hogy hogyan és milyen módon kell eljárni, ha az önkormányzat a saját intézményét át kívánja alakítani, legyen ez akár kht., gazdasági társaság vagy közalapítvány. Valójában korlátozó szabályok e tekintetben nincsenek. Nincsenek korlátozó szabályaink, hogy mire lehet végezni ezt az átalakítást, ki az, aki bekapcsolódhat egy ilyen átalakításba. Jogi nyelven ez azt jelenti, hogy tárgyi, alanyi kötöttség nincs. Talán ezt az átalakulást segítheti a kórházak rendelőintézetének átalakítása. Ha megtörténik a járóbeteg-ellátás átalakítása a fenntartó részéről valamilyen gazdasági társasággá, akkor utána egy következő lépésben az ott dolgozóknak lehetne lehetőségük, hogy tulajdont szerezzenek, de ennek feltétele, hogy ez a járóbeteg-ellátás átalakuljon. Tehát a mostani rendszerben nem tudunk munkavállalói tulajdoni részt szerezni.
    Kedvező az egészségügyi közszolgáltató számára az átalakításhoz, hogy ő nincs kötve a közbeszerzési eljárásnak a szabályaihoz, hiszen ő nem fizet, amikor mondjuk egy ellátási szerződést köt. Ő átadja az ellátást, bár a felelősség nála marad, de ebből a szempontból talán könnyebb a helyzete, hogy saját maga alakítja ki a pályáztatási szabályokat. Nem kell közbeszerzési eljárást lefolytatnia, hiszen a közbeszerzésnek az a lényege, hogy én fizetek a szolgáltatásért, itt azonban nem fizet a szolgáltatásért, hanem tulajdonképpen az ellátást adja át egy bizonyos időtartamra egy szerződés keretében.
    Az OEP oldaláról nézve: mivel az egészségügyi közszolgáltatásért felelősnek van kapacitása az OEP vonatkozásában, ha átalakítja az intézményét, vagy köt egy szerződést, akkor tulajdonképpen az ő kapacitása terhén megkapja a kapacitást ez az átalakult intézmény. Ami az ÁNTSZ-engedélyt illeti: ha az önkormányzat felvállalja az intézmény korszerűsítését, tehát saját maga átalakítja az intézményét, vagy megszünteti, és létrehoz egy újat, akkor az ideiglenes működési engedély vonatkozásában már működő intézménynek minősül. Tehát akkor is meg lehet adni a működési engedélyt, ha a személyi feltételrendszer nem teljes körű. Egyéb esetben, tehát ha egy ellátási szerződést kötök, akkor ennek az új szervezetnek már rendelkeznie kell a szakmai minimum feltételekkel.
    Hogy a dolgozói státusváltozásra vonatkozó jogszabályok segítik-e ezt az átalakulást, az intézménykorszerűsítést vagy nem, a válasz kettős. Részben segítik, részben nehezítik. Segítik, mert tavaly 2003. július 1-jétől a dolgozók nyugodtak lehetnek: bármilyen átalakításra kerül sor, munkahelyüket, megszerzett közalkalmazotti jogviszonyukat biztosnak tudhatják. Az átalakult szervezet automatikusan köteles valamennyi korábbi szervezetben alkalmazottat foglalkoztatni, még hozzá úgy, hogy mindenki viszi magával az illetményét és megszerzett jogviszonyait. Tehát ebből a szempontból egy átalakításkor talán könnyebb a dolgozókkal egyeztetni, a dolgozókat meggyőzni, mivel nem kell félniük, hogy a munkahelyüket, a bérüket, a megszerzett jogviszonyukat el fogják veszíteni. Természetesen ez nem jelenti azt, hogy nem fogják a közalkalmazotti státusukat elveszíteni, azt elveszítik, de az átalakult intézmény mindenkinek köteles felajánlani a továbbfoglalkoztatást. Valójában ez nehezíti is az átalakítást, hiszen ha ez az új szervezet egy hatékonyabb, korszerűbb struktúrában szeretne dolgozni, akkor bizony neki kell a létszámleépítést elvégeznie, még hozzá oly módon, hogy mivel mindenki hozza a bérét, minden dolgozó hozza a jogviszonyát, a közalkalmazotti felmentés költségeit az átalakult szervezetnek kell viselnie. Ez egy tavaly hatályba lépett, természetesen európai uniós direktívával összhangban hozott munkajogi szabály.
    Az önkormányzat és a minisztérium, mint fenntartó vonatkozásában azt lehet mondani, hogy a jogszabályi környezetben csak általános jogszabályok vannak. Az önkormányzatok ellátási felelőssége fogja meghatározni, hogy mennyiben élnek ezzel a jogszabályi lehetőséggel. Azt ugyanis soha nem szabad elfelejteni: mindegy, hogy az önkormányzat milyen formában tesz eleget az ellátási kötelezettségének, ha átalakít, ha ellátási szerződést köt, a felelősség akkor is az övé. Ez alól soha nem mentesülhet azzal, hogy egy korszerűbb, másfajta struktúrában kíván eleget tenni ellátási kötelezettségének.
    Nézzük, mi a helyzet, ha az egészségügyi szolgáltató szeretné a saját intézményi struktúráját működtetni, korszerűsíteni, és nemcsak alkalmazottakkal szeretne feladatot ellátni, hanem valamilyen szinten külső szolgáltatót is szeretne bevonni ebbe a feladatba. Az egyik a klasszikus eset, amikor bevonom a külső szolgáltatót, a másik, amikor a saját egészségügyi dolgozóimat mint egészségügyi szolgáltatókat vonom be az alaptevékenységi körömhöz tartozó feladatba. Valójában ez az úgynevezett közreműködői szerződés. Azt gondolom, hogy elég sokat szenvedünk a közreműködői szerződésekkel. Részben, mert nem arra használjuk, amire a jogszabály létrehozta, részben azért, mert nincs egységes, nincs egyértelmű világos jogszabályi háttér. Nagyon sokan mondják, hogy valójában nincs is jogszabály. Ezt azért nem mondhatjuk, mert elszórva megvannak a közreműködői szerződés megkötésének a jogszabályi feltételrendszerei. A finanszírozási szerződésben is – amit tavaly év végén módosítottak – már megjelenik a közreműködői szerződés finanszírozása, amely szerint nincs lehetőség, hogy közvetlen finanszírozási szerződést kössön a közreműködő. Ez a rendelet abban is segítséget nyújt, hogy biztonságot jelent a korábban megkötött szerződések vonatkozásában, mivel egyértelműen kimondta, hogy a korábbi ellátási, közreműködői, alvállalkozói szerződések nem szűnnek meg attól, hogy a kórháztörvény megsemmisítésre került. Tehát már itt van egy jogszabályi elem. Utána ott van az úgynevezett 43/2003-as jogszabály, amely egyébként a szakmai vezető testületről meg a szakmai programról szól, de szerepel benne a közreműködői szerződés feltételrendszere, és egyáltalán az, hogy lehet ilyet kötni. A harmadik forrás pedig a működési engedélyről szóló 1996-os jogszabály. Tehát valójában három jogszabály van, amiből össze tudjuk szedni, hogy tudunk-e közreműködői szerződést kötni, milyen feltétellel, és mivel ez a közreműködői szerződés egy polgári jogi szerződés, a polgári jog jelent számunkra még segítséget.
    Valójában azonban ma elég nehéz egy közreműködői szerződést kötni. Talán jobb lenne, ha egységes jogszabályi hátterünk lenne. Az egyik gond az, hogy mivel különböző jogszabályaink vannak, egészen más szabályozó jogszabályokban jelenik meg a közreműködői szerződés. Ez mindig alkalmat ad arra, hogy mindannyian eltérően értelmezzük, mire lehet egyáltalán közreműködői szerződést kötni. Nagyon problémás a közbeszerzési eljárás alkalmazása. Közbeszerzési eljárás alapján kell szolgáltatást vennünk, de fontos, hogy legalább az egyszerű közbeszerzési eljárás alól mentesülünk. Tehát ha a 2 millió forintot eléri a szolgáltatás, akkor az egyszerű közbeszerzési eljárás szabályait nem kell alkalmaznunk, de ha a 15 millió forintot eléri – már pedig könnyen elérheti – akkor elég nehéz közbeszerzési eljárás szabályai szerint szolgáltatást vásárolnunk, főleg akkor, ha ezt a formát a saját dolgozóinkkal kötött szerződésre akarjuk alkalmazni. Gondoljunk bele: amikor ügyeleti feladat ellátására közbeszerzési eljárást fogunk kiírni, és olyan dolgozóinknak kellene pályázniuk, akiknek még esetleg nincs is társaságuk, vagy éppen most hozták létre, akkor elég nehéz a közbeszerzési eljárást alkalmazni. Problémát fog jelenteni ezen a területen, hogy megszűnik az a lehetőség, hogy van egy közreműködői szerződés, és azon belül a feladatellátásban részt vevők össze-vissza számláznak egymásnak. Ez nemcsak a saját dolgozói körünket érinti, hanem a külső szolgáltatókat is, hiszen nagyon sok helyen például a CTM-nél vagy a mammográfiánál a közreműködő úgy tud személyi feltételeket biztosítani, hogy saját kórházi dolgozóinkkal köt tulajdonképpen szerződést, és így biztosítja a feltételrendszert, mivel a közreműködői pozícióban lévő más vállalkozóval nem köthet ilyen szerződést. Ezeket mindenféleképpen fel kell neki majd számolnia. A közreműködői szerződéseknél szintén kérdés lehet a dolgozók státusa, ugyanúgy, mintha az önkormányzat kötne szerződést, vagy önkormányzat alakítaná át az intézményt. Ha például a CTM-et közreműködővel szeretnénk elláttatni, az ott jelenleg dolgozóinknak kötelező felajánlani a továbbfoglalkoztatást. A közbeszerzési ajánlati felhívásoknál e törvény szerint kötelező. Legfeljebb az lehet értékelési szempont, ha az ajánlattevő többet ígér, mint a törvény megkövetel, tehát, mondjuk, garantálja a dolgozó munkakörét is.
    Gondokat okozhat, hogy vagy azért, mert a munkajogi szabályokat nem tudjuk betartani, vagy azért, mert nincs elegendő szakemberünk, rákényszerülünk olyan területeken is közreműködői szerződést kötni, ahol semmi köze nincs a vállalkozáshoz a közreműködői szerződésnek, csak díjat fizetünk vállalkozásként, de valójában ez nem közreműködői vállalkozói szerződés. Azt gondolom, hogy ez a kérdéskör valójában akkor lenne megoldható, ha egyértelművé válna a szabályozásban, hogy mire lehet ezt a szerződéses formát alkalmazni. Például egy osztályon megtehetem-e, hogy az ügyeletre tíz közreműködői szerződést kötök, vagy egy szakrendelésen külön kötök szerződést orvosi feladatra vagy asszisztensire, tehát világos lenne, hogy mire tudom használni ezt a szerződéses formát. A másik nagyon fontos kérdés, hogy mi lesz meglévő szerződéseinkkel. Én az ÁNTSZ oldaláról elég bizonytalannak érzem a kérdést. Ha ma odamegyünk, hogy közreműködői szerződést akarunk kötni, akkor azt kérik, hogy „ha lehet, ne kössünk, várjunk egy kicsit”. Vagy a korábbi közreműködőink által beadott működési engedélymódosítás (mert nekik is be kellett adni) félre van téve, majd „év vége felé megpróbálnak vele foglalkozni”. Pedig már tudnunk kellene, hogy a működési engedélyeket megkapják-e ezek szerződéseink vagy nem. Nagyon úgy tűnik, hogy az ÁNTSZ lesz az, amely egyfajta szűrő tevékenységet lát el. Az ÁNTSZ lesz az, amely majd megmondja, hogy köthetünk-e erre vagy arra közreműködői szerződést. Azt hiszem, sokkal jobb lenne, ha nem az ÁNTSZ kapná meg ezt a feladatot.
    Figyelmükbe ajánlom: ha a saját dolgozókkal kötött közreműködő szerződéseinket felülvizsgálva átváltanánk a szabadfoglalkozású jogviszonyformára, akkor sokkal könnyebb lenne a dolgunk. Hiszen a közreműködői szerződést egy külső szolgáltatóval kellene megkötni, amelyik biztosítja a tárgyi feltételrendszert is. Valójában erre van kitalálva, és jól tudna működni, és nem arra, amivel tulajdonképpen teljesen be vannak hálózva az intézményeink, tele vagyunk ilyen közreműködői szerződésekkel. Persze nagyon jó lenne, ha adózási szempontból olyan lenne a szabadfoglalkozás, mint az egyéni vállalkozónál. Akkor azt hiszem ez a kérdéskör megoldódna, és sokkal egyértelműbb, tisztább szabályokat látnánk a közreműködői szerződés tekintetében is.
Végezetül szeretném elmondani: azt gondolom, hogy az önkormányzatok vonatkozásában elég széles a paletta. Vannak jogszabályok, bár speciális szabály nincs, de az önkormányzat a felelősség alapján eldönti, hogy élni kíván-e ezzel a korszerűsítési lehetőséggel vagy nem. Intézményi oldalról kicsit szétszórt szabályokkal, de azért mi is alkalmazhatjuk a közreműködői szerződéses formát. Csak az lenne jó, hogy igazán arra használnánk ezt a fajta szerződést, amire született, és nem a saját dolgozóinknak egyéb címen történő juttatásra.